英国医保两次拒收pertuzumab的理由是什么 | 光影
近日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）网站上公布了pertuzumab用于HER2阳性早期乳腺癌患者辅助治疗的临床和成本效益评估结果，结果为“推荐”。这意味着，患者使用pertuzumab可以获得英国国民卫生服务系统（NHS）的报销。
能得到NICE这个一点也不nice的机构的放行实属不易。帕妥珠单抗注射液（pertuzumab Injection）是罗氏公司研发的新型抗HER2药物，通过抑制HER2异源性和同源性二聚体产生抗HER2作用。已于2018年12月17日获中国国家药品监督管理局批准，与曲妥珠单抗和化疗联合用于具有高复发风险的HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗，目前尚未进入我国的医保目录。
英国实施全民医保政策，其医疗保健系统较为完善，实行医保负目录管理（即纳入目录的药品不予报销）。凡获准上市的药品，即默认被纳入NHS医保报销系统中。NICE受卫生部委托，以QALY（质量调整生命年）为主要指标对药品进行卫生技术评估（health technology assessment，HTA），将性价比低的药品列入医保负目录，不给予报销。因此，NICE的HTA结果决定了药品是否可以获得医保报销。而由于HTA评估时药品价格是考量的重要因素，因此也间接对专利药价进行调控。
来源|《中国新药杂志》2016年第2期李倩等人撰文《英国药品采购供应机制研究及对中国的启示》
NICE的HTA流程
HTA流程可分成3个阶段，分别为审视期、评估期和批准期。审视期判定项目是否有必要进行评估；评估期和批准期对项目进行评估，并给出最终建议。其中，企业在评估期应提交的材料包括该项目已发布的成本效果研究，以及药物经济学模型。
最终建议分为5类：推荐、限制使用、仅在研究中使用、癌症药物基金支付和不推荐使用。通常，最终推荐类别以药品的增量成本-效果比（ICER）值决定，英国一般药物可接受的ICER值为20000～30000英镑/QALY，生命终末期药物约为40000英镑/QALY。
在研发客的《张彦涛：药有价，生命无价》一文中曾介绍过QALY的概念。QALY直译为质量调整生命年，它的测算与健康效用值有关。健康效用值是介于0到1的一个值，比如，把完全健康的人的健康效用值定义为1，一个需常年卧床治疗的病人健康效用值为0.2。那么，同样过了10个自然年，对健康人来说，他有10个QALYs，卧床病人只有2个QALYs。
而增量成本-效果比（ICER）是用成本差值除以效果差值得到的比值，其中效果通常采用QALY为指标。所以ICER也可以简单理解为，每多获得一个QALY，需要多支付多少成本，这也是评价药品“性价比”的依据。可想而知，不同经济发展水平的国家，医保支付能力不同，对ICER的阈值设定也是不同的。目前世界卫生组织建议的支付标准为：ICER小于3倍人均GDP是可以接受的。这一标准也是医保价格谈判时的重要参考依据之一。
举例来看，假设治疗某种疾病有A和B两种疗法，A疗法的平均成本是50万元，平均QALYs是6.8；B疗法是38万元和5.5。则ICER=(50-38)/(6.8-5.5)=9.23万，表示每增加1个QALY，增加的成本是9.23万。假设3倍人均GDP的值是12万，那么这个ICER是可接受的，意味着A疗法相对B疗法的成本效果比是有经济性的，值得推荐。
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pertuzumab的HTA之旅
回到pertuzumab的HTA历程上来，pertuzumab的前两次评估结果都是“不推荐”。第一次评估，审查小组认为现有试验数据不够成熟，且企业提交的模型高估了总体生存率（未根据观察数据进行参数化建模，而是根据患者健康状况的进展进行间接评估），与实际观察到的数据不太相符；同时，审查小组测算出的ICER值在60000英镑以上，超出NHS的接受范围很多，不具有成本效益。
第二次评估，企业修订了分析模型，并更新了18个月前后转移和非转移性复发的比例，更新后的值源于更近期的试验数据。但审查小组在“治疗效果持续时间”这一点上还是没有与企业达成一致，认为总体生存率仍可能被高估，而更成熟的试验数据要到2023年才能收集完成，目前缺乏更可靠的假设；并且，重新测算后的ICER值高达39939英镑，仍然不具有成本效益。
第三次评估，企业再次修订了成本效益分析报告，更加匹配审查小组对“治疗效果持续时间”的首选假设模型；此外，pertuzumab的市场售价为2395英镑/420mg，企业在此基础上给NHS提供了新的商业折扣（对外保密）。审查小组虽仍担心pertuzumab所增加的QALY可能是被高估的，但重新测算后的ICER值远低于20000英镑，新的商业报价足以抵消QALY估计的不确定性。因此，NICE的结论是：pertuzumab是一种具有成本效益的治疗选择。
HTA在中国
HTA可用于药品定价、药品报销、医保目录遴选等领域。多年来，受益于NICE的支持，英国在应用HTA进行医保目录遴选过程中积攒了丰富的经验，把药品的成本-效果分析结果作为衡量药品是否纳入医保报销的主要标准，将临床疗效与经济性摆在医保目录遴选的首要位置，在有限的 NHS预算约束下使患者获益最大化。
从我国近两年医保目录和基药目录的更新情况来看：医保通过谈判的方式纳入了多个国内外的创新药，大多为患者急需且价格昂贵的重大疾病用药、罕见病用药、慢性病用药；而侧重点在于“保基本”的基本药物目录在2018年调整新增药品品种时，列入了11个非医保药品，比如丙通沙，专家一致认为该药治愈丙肝疗效确切，2018年5月才刚刚在中国获批上市，就被及时收录。可见，临床需求、临床价值正越来越多地被重视，成为目录准入所要考量的重要因素。HTA 作为从经济学角度理性分析药品或技术成本与效果的工具，能够帮助政府筛选更具有“性价比”的药品或技术。
2018年9月30日，“国家药物和卫生技术综合评估中心”（简称“国家中心”）宣告成立。在随后召开的第一届中国卫生技术评估大会上，与会专家们表示：HTA可以用到抗癌药谈判、基药目录更新、药品临床应用综合评价、国家基本公共卫生服务项目调整评价等的决策当中，国家中心将建立相应的分中心与评价基地，逐步推进HTA体系的建设。
事实上，2018年的抗癌药谈判已经应用了一些HTA相关技术，在药品谈判相关资料报送函清单里，企业被要求提供国际比价和其他国家的医保准入情况。前天国家医保局发布的《2019年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》里也提到，在最后的谈判阶段，将组织测算专家通过医保大数据分析以及药物经济学等方法开展评估，并提出评估意见……
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总第747期
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